Rodzaj uczestnictwa

Lekarz

Partner

Dane osobowe

Imię *

Nazwisko *

Telefon

E-mail *

Dane służbowe

Nr pr. wyk. zawodu

Dane do faktury

Chcę otrzymać fakturę VAT

Rodzaj płatnika

Firma / instytucja

Osoba fizyczna

Nazwa firmy *

Ulica i numer *

Kod pocztowy *

Miejscowość *

Kraj *

NIP *

Uwagi

* Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Annę Wacławek prowadzącą działalność gospodarczą pod firmą Anna Wacławek Eleven Agency, ul. Gandhi 35/255, 02-776 Warszawa, NIP: 6641812516; REGON: 142712928, działającą jako Administrator danych osobowych, podanych przeze mnie danych osobowych oraz mojego wizerunku w celu kontaktu na potrzeby rejestracji, przekazywania informacji lub dokumentów (np. certyfikatów) związanych z zapewnieniem uczestnictwa w konferencji Echa ASBMR 2020, w tym w szczególności weryfikacji oraz potwierdzenia mojego uczestnictwa w konferencji.

Wyrażam zgodę na otrzymywanie newsletteru, informacji handlowych oraz na przetwarzanie moich danych osobowych przez Annę Wacławek prowadzącą działalność gospodarczą pod firmą Anna Wacławek Eleven Agency, ul. Gandhi 35/255, 02-776 Warszawa, NIP: 6641812516; REGON: 142712928, działającą jako Administrator danych osobowych, podanych przeze mnie danych osobowych w celu informowania mnie o przyszłych konferencjach, działaniach naukowych oraz projektach towarzyszących realizowanych przez administratora.

* Oświadczam, że powyższe zgody (ewentualnie zgodę) wyraziłem dobrowolnie oraz że zostałem poinformowany przed ich wyrażeniem o przysługującym mi prawie do wycofania zgody w dowolnym momencie. Oświadczam, że jestem świadomy faktu, że wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.

* Oświadczam, że zapoznałem się klauzulą informacyjną Administratora dostępną poniżej

Kolejni uczestnicy

Imię *

Nazwisko *

E-mail *

Potwierdzenia rejestracji

Potwierdzenia rejestracji wyślij:

wszystkie do pierwszego uczestnika

wszystkie do pierwszego uczestnika oraz indywidualnie do pozostałych

do każdego uczestnika indywidualnie

Uczestnik rejestrujący otrzyma elektroniczne potwierdzenia rejestracji wszystkich zgłoszonych uczestników na adres e-mail podany na górze formularza. Dodatkowi uczestnicy nie otrzymają potwierdzenia rejestracji (które może zawierać informacje dotyczące płatności).